【慢性病健康管理工作制度】为有效应对日益增长的慢性病发病率，提升居民健康水平，保障医疗服务质量和效率，根据国家相关法律法规及卫生政策要求，结合本单位实际情况，制定本《慢性病健康管理工作制度》。该制度旨在规范慢性病患者的健康管理流程，推动疾病预防、早期发现、科学干预和长期管理的系统化建设。

一、工作目标

1. 建立完善的慢性病监测与管理体系，实现对高血压、糖尿病、心脑血管疾病等主要慢性病的动态跟踪与科学管理。

2. 提高慢性病患者自我管理能力，增强其健康意识和依从性。

3. 推动基层医疗机构与上级医院之间的协作机制，实现分级诊疗和双向转诊的良性循环。

4. 通过信息化手段，提升慢性病管理的精准性和可操作性。

二、适用范围

本制度适用于辖区内所有患有或处于慢性病高风险人群的居民，包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病（COPD）、恶性肿瘤等患者。同时，适用于各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等相关单位在慢性病防控工作中开展的各项活动。

三、组织架构与职责分工

1. 领导小组：由单位主要负责人牵头，负责统筹协调慢性病管理工作，制定年度计划并监督执行。

2. 业务部门：负责具体实施慢性病筛查、随访、健康教育、用药指导等工作，定期汇总分析数据并提出改进建议。

3. 信息支持部门：负责建立和完善慢性病管理信息系统，确保数据安全、准确和及时更新。

4. 健康宣教团队：定期开展健康讲座、义诊活动，普及慢性病防治知识，提高公众健康素养。

四、工作流程

1. 筛查评估：通过定期体检、家庭医生签约服务等方式，对辖区内居民进行慢性病风险评估，识别高危人群。

2. 建立档案：对确诊或疑似慢性病患者建立个人健康档案，记录基础信息、诊断结果、治疗方案及随访情况。

3. 分级管理：根据病情严重程度和管理难度，将患者分为不同级别，实行个性化管理策略。

4. 定期随访：通过电话、上门、门诊等多种形式，对患者进行定期随访，了解病情变化，调整治疗方案。

5. 健康指导：提供饮食、运动、心理等方面的健康建议，帮助患者养成良好的生活习惯。

6. 转诊机制：对于病情复杂或需要专科治疗的患者，及时转诊至上级医院，并做好后续跟踪服务。

五、质量控制与考核评估

1. 每季度对慢性病管理工作进行一次全面检查，评估各项指标完成情况。

2. 对管理人员和服务人员进行定期培训，提升专业能力和服务水平。

3. 建立绩效考核机制，将慢性病管理成效纳入单位和个人考核内容。

4. 定期召开工作会议，总结经验，查找问题，持续改进工作方法。

六、附则

本制度自发布之日起施行，由单位领导小组负责解释和修订。各相关部门应严格按照本制度执行，确保慢性病管理工作有序推进、取得实效。

通过本制度的实施，将进一步推动慢性病防控工作的规范化、科学化和可持续发展，为提升全民健康水平做出积极贡献。