随着社会经济的快速发展和人口结构的变化，越来越多的家庭呈现出“空巢”现象。所谓“空巢老人”，是指子女长期外出工作或生活，导致老年人独自居住、缺乏陪伴与照顾的现象。这一群体在日常生活中面临诸多挑战，如生活照料不足、情感孤独、健康问题得不到及时关注等。为了更全面地了解当前空巢老人的生活现状及实际需求，我们特此开展本次调查，旨在为相关政策制定和社会服务提供参考依据。

本问卷采用匿名形式填写，所有信息仅用于研究分析，不会泄露任何个人隐私。请您根据自身实际情况，如实填写以下内容。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的性别：

□ 男 □ 女

2. 您的年龄：

□ 60岁以下 □ 60-69岁 □ 70-79岁 □ 80岁以上

3. 您的居住地：

□ 城市 □ 农村 □ 郊区

4. 您是否有子女？

□ 是（请说明子女数量）_________

□ 否

5. 您的子女是否长期在外生活或工作？

□ 是 □ 否

二、生活状况

6. 您目前的生活方式是：

□ 独居 □ 与配偶同住 □ 与子女同住 □ 其他：_________

7. 您的日常生活主要由谁来照顾？

□ 自己照顾 □ 配偶照顾 □ 子女定期探望 □ 社区/邻居帮助 □ 保姆/护工

8. 您是否经常感到孤独或情绪低落？

□ 经常 □ 偶尔 □ 很少 □ 从不

9. 您是否参加过社区组织的活动或志愿服务？

□ 是 □ 否

10. 您对目前的生活满意度如何？

□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意

三、健康与医疗

11. 您是否有慢性疾病或长期健康问题？

□ 是（请说明）_________

□ 否

12. 您是否定期进行体检？

□ 是 □ 否

13. 您在遇到健康问题时，通常会如何处理？

□ 自行处理 □ 前往医院就诊 □ 依靠家人帮助 □ 其他：_________

14. 您是否了解基本的健康知识或养老政策？

□ 非常了解 □ 了解一些 □ 不太了解 □ 完全不了解

四、心理与社会支持

15. 您是否希望有更多人关心和陪伴您？

□ 是 □ 否

16. 您认为哪些方面最需要改善？（可多选）

□ 日常生活照料 □ 医疗保障 □ 心理支持 □ 社区服务 □ 子女陪伴 □ 其他：_________

17. 您对政府或社会组织在关爱空巢老人方面有何建议？

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感谢您的认真填写！您的意见对我们非常重要，我们将认真整理并反馈给相关部门，以推动社会对空巢老人群体的关注与支持。