在医疗工作中，门诊病历是医生记录患者病情的重要工具，也是诊疗过程的真实反映。一份规范且详尽的门诊病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的病情变化，还能为后续治疗提供参考依据。下面，我们将通过一个具体的例子来说明如何书写门诊病历。

【患者基本信息】

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

主诉：反复咳嗽伴胸闷两周。

【现病史】

患者自述两周前开始出现间歇性咳嗽症状，夜间及清晨较为明显，伴有少量白色黏痰，无明显咯血现象。近一周内自觉胸闷加重，活动后尤为显著，休息时可稍缓解。期间未服用任何药物，也未进行特殊检查或治疗。

【既往史】

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史、外伤史；否认过敏史。

【个人史】

吸烟20年，平均每日一包；饮酒较少，偶尔少量饮用白酒；居住环境良好，无接触有害物质经历。

【体格检查】

体温：36.8℃；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。一般情况尚可，神志清楚，自主体位，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻杂音，腹部平坦柔软，无压痛反跳痛。

【辅助检查】

建议行胸部X线片检查以明确诊断，并根据结果进一步安排相关实验室检测。

【初步诊断】

1. 慢性支气管炎可能性大；

2. 胸部感染待排。

【处理意见】

1. 建议患者戒烟限酒，保持规律作息；

2. 开具止咳化痰药物（如氨溴索片），按医嘱服用；

3. 如症状持续或加重，请及时复诊；

4. 定期复查胸部影像学资料，必要时完善血液常规等相关检查。

以上就是一个简单的门诊病历书写范例。需要注意的是，在实际操作中，每位患者的病情都有其独特之处，因此病历内容应当结合具体情况灵活调整。同时，为了保证病历的真实性和完整性，所有信息都应由接诊医师亲自填写并签字确认。

通过上述案例可以看出，规范化的门诊病历书写对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。希望广大医务工作者能够重视这一环节，在日常工作中不断总结经验教训，努力提升自身业务水平。