日期：2023年10月18日

地点：某医院内科病房

查房人员：护士长王丽、责任护士李华、实习护士张强

被查房患者：王先生，65岁，因“高血压伴头晕”入院

一、查房目的

本次护理业务查房的主要目的是评估患者王先生的病情变化及治疗效果，了解其心理状态，并对护理计划进行调整和优化，确保患者得到安全、有效的护理服务。

二、患者基本情况

1. 主诉：头晕加重伴头痛持续两天。

2. 现病史：患者有高血压病史10年，长期服用降压药物（如硝苯地平缓释片），但近期血压控制不佳。两天前出现头晕症状，伴随轻微恶心，未呕吐，无其他明显不适。

3. 既往史：高血压、糖尿病史，无手术史，无过敏史。

4. 体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/98mmHg，神志清楚，精神尚可，双肺呼吸音清晰，心脏听诊无异常杂音，四肢活动正常，未见水肿。

5. 辅助检查：最新化验结果显示血糖轻度升高，肾功能基本正常，血脂略高。

三、护理措施与观察

1. 生命体征监测：每4小时测量一次血压，同时记录心率、呼吸频率等指标。

2. 用药护理：指导患者按时服用降压药，密切观察药物不良反应，特别是低血压或头晕加重的情况。

3. 饮食护理：建议患者低盐、低脂饮食，避免刺激性食物，鼓励多饮水。

4. 心理护理：与患者沟通交流，缓解其焦虑情绪，增强治疗信心。

5. 健康教育：向患者及其家属讲解高血压的日常管理要点，包括合理运动、定期监测血压的重要性。

四、护理问题与改进措施

1. 现存问题：患者对自身疾病认知不足，未能严格遵守医嘱服药，导致血压波动较大。

2. 改进措施：

- 加强健康宣教，通过图文并茂的方式帮助患者理解疾病知识。

- 增加随访频次，及时发现并处理病情变化。

- 制定个性化护理方案，鼓励患者参与自我管理。

五、总结

通过本次护理业务查房，我们全面掌握了王先生的病情动态，明确了当前护理工作的重点和难点。下一步将继续强化护理团队协作，提高护理质量，为患者提供更加专业、细致的服务。

六、签名

护士长：_________

责任护士：_________

实习护士：_________

以上即为本次护理业务查房的详细记录，希望能为临床护理工作提供参考。